As operadoras de planos de saúde relatam dificuldades em equilibrar as contas do setor, sobretudo por conta da sinistralidade, que fechou o primeiro trimestre de 2023 em 87,2%. O índice é apontado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como o principal motivo do resultado operacional das operadoras médico-hospitalares, que tiveram um déficit de R$ 1,7 bilhão no mesmo período.

O início de 2023 também foi marcado pelo aumento no número de beneficiários dos planos de saúde. De acordo com a ANS, o setor fechou 2022 com 50.493.061 de beneficiários, o maior desde 2014, e nos primeiros seis meses de 2023 esse número subiu para 50.763.871. Apesar disso, a agência reguladora afirma que mais de 87% das receitas advindas das mensalidades são “consumidas” com as despesas assistenciais.

Equilíbrio das contas dos planos de saúde

A ANS aponta que o índice de sinistralidade chegou ao nível recorde de 90,3% no terceiro trimestre de 2022. De acordo com a agência, os altos patamares foram observados após a pandemia da Covid-19 em razão da lenta recomposição das receitas das operadoras. Antes, nos primeiros trimestres de 2018 e 2019, não superava os 82%. 

No entanto, a própria ANS reconheceu que o nível da sinistralidade está recuando. “Sobre este aspecto, cabe ressaltar que neste trimestre foi observada reversão dessa tendência, com a receita (ajustada pela inflação do período observado) subindo mais que a despesa assistencial (também ajustada pela inflação)”, afirmou a agência em nota.

Além disso, os lucros oriundos das aplicações financeiras das operadoras compensaram o prejuízo do setor, segundo a ANS. “Esse prejuízo operacional foi compensado pelo resultado financeiro recorde de R$ 2,5 bilhões advindo da remuneração das suas aplicações financeiras, que acumulam ao final do período pouco mais de R$ 102,6 bilhões”, relatou.

Maior parte dos beneficiários paga mais

O professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, lembra ainda que a maior parte dos beneficiários possuem planos coletivos empresariais e por adesão, que têm os maiores reajustes, já que não estão sujeitos ao limite imposto pela ANS. “O que houve no mercado foi uma falsa coletivização. Deixaram de vender planos de saúde familiares para comercializar contratos empresariais. Isso parece irrelevante, mas aumenta significativamente o custo de se manter nesse plano de saúde, pois os reajustes dos planos empresariais são muito superiores aos dos planos individuais e familiares”, ressalta.

Atualmente, 35 milhões de beneficiários de planos de saúde possuem contratos empresariais e 6 milhões têm planos coletivos por adesão, segundo dados da ANS referentes a junho de 2023. Esse contingente representa cerca de 81% dos 50.763.871 beneficiários de planos de saúde.

Em 2023, a ANS estipulou o limite de 9,63% de reajuste para os planos de saúde individuais e familiares. Os planos coletivos empresariais e por adesão, no entanto, não seguem esse percentual, com aumentos superiores a 20%. 

O advogado Elton Fernandes explica que a outra razão para os planos individuais e familiares terem sumido do mercado é também porque esses contratos possuem maior restrição à possibilidade de encerramento pela operadora. “Um plano individual ou familiar só pode ser encerrado por fraude ou inadimplência, ao passo que nos planos coletivos a operadora poderia, em tese, optar por rescindir unilateralmente sem qualquer motivação. Isso tem sido revisto pela Justiça, sobretudo para os planos empresariais em que neles consta uma família, pois são o que chamamos de falso plano coletivo”, pondera Elton Fernandes.